お忙しい中、当講演会にご参加下さりありがとうございます。アンケートにご協力いただければ幸いに存じます。 ※お手数ですがすべての項目にご記入ください。 何月何日の講演会に参加されましたか? この講演会をどこでお知りになりましたか? —以下から選択してください—FacebookPeatixこくちーずメルマガホームページ準備委員会スタッフ講演会関係者チラシその他 チラシの方はどこで見かけましたか?その他の方は入力お願いします。 本日の講演会のご感想(印象に残った言葉、感じたことなど)をお聞かせください。 今後の講演会の内容、講師についてリクエストなどをお聞かせください。 上記でご記入いただいた内容を当委員会のHPでご紹介してもよいでしょうか? はいいいえ 「はい」の場合、お名前を掲載してもよろしいでしょうか? —以下から選択してください—イニシャルならよい匿名ならよい 年代を掲載してもよろしいでしょうか? —以下から選択してください—はいいいえ お名前 ふりがな 職業/普段何をしていますか? 年齢 —以下から選択してください—30歳未満30代40代50代60代70歳以上 ご連絡先メールアドレス 今後の講演会のお知らせを送付させていただいてよいでしょうか? —以下から選択してください—はいいいえ登録済み 講演会・イベント案内をメールアドレスにお送りいたします。登録はこちらのURLから登録できます。 よろしければ、ぜひご登録ください。 https://www.kazetoniji-clinic.jp/mailmag/acc.cgi?id=1564754504144857 風と虹の診療所設立準備委員会のメールマガジンをお送りさせていただいてもよいでしょうか? —以下から選択してください—はいいいえ メールマガジンの登録はこちらのURLから登録できます。 よろしければぜひメールマガジンにご登録ください。 https://www.kazetoniji-clinic.jp/mailmag/acc.cgi?id=1564754504144857 ご協力ありがとうございました。今後の活動の参考にさせていただきます。 このフィールドは空のままにしてください。