風と虹の診療所設立準備委員会 > アンケート

お忙しい中、当講演会にご参加下さりありがとうございます。
アンケートにご協力いただければ幸いに存じます。

※お手数ですがすべての項目にご記入ください。

    何月何日の講演会に参加されましたか？

    この講演会をどこでお知りになりましたか？

    チラシの方はどこで見かけましたか？その他の方は入力お願いします。

    本日の講演会のご感想（印象に残った言葉、感じたことなど）をお聞かせください。

    今後の講演会の内容、講師についてリクエストなどをお聞かせください。

    上記でご記入いただいた内容を当委員会のHPでご紹介してもよいでしょうか？

    「はい」の場合、お名前を掲載してもよろしいでしょうか？

    年代を掲載してもよろしいでしょうか？

    お名前

    ふりがな

    職業/普段何をしていますか？

    年齢

    ご連絡先メールアドレス

    今後の講演会のお知らせを送付させていただいてよいでしょうか？

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    ご協力ありがとうございました。今後の活動の参考にさせていただきます。