お忙しい中、当講演会にご参加下さりありがとうございます。
アンケートにご協力いただければ幸いに存じます。

※お手数ですがすべての項目にご記入ください。

何月何日の講演会に参加されましたか?

この講演会をどこでお知りになりましたか?

チラシの方はどこで見かけましたか?その他の方は入力お願いします。

本日の講演会のご感想(印象に残った言葉、感じたことなど)をお聞かせください。

今後の講演会の内容、講師についてリクエストなどをお聞かせください。

上記でご記入いただいた内容を当委員会のHPでご紹介してもよいでしょうか?

「はい」の場合、お名前を掲載してもよろしいでしょうか?

年代を掲載してもよろしいでしょうか?

お名前

ふりがな

職業/普段何をしていますか?

年齢

ご連絡先メールアドレス

今後の講演会のお知らせを送付させていただいてよいでしょうか?

風と虹の診療所設立準備委員会のメールマガジンをお送りさせていただいてもよいでしょうか?


ご協力ありがとうございました。今後の活動の参考にさせていただきます。